Una bomba de relojería descuidada

Es viernes por la tarde, poco antes de las cinco, cuando, en las cercanías del aeropuerto de Mogadiscio, se reúne el primer grupo de psicoeducación en la historia de Somalia. Dieciséis hombres y mujeres se encuentran sentados sobre coloridos cojines y alfombras formando un gran círculo en el suelo. Entre ellos, té en vasos de papel y pastel de chocolate sobre servilletas. Descalzos, con sus teléfonos móviles en modo avión, centran toda su atención en la mujer situada en el centro que, con voz calmada, les da indicaciones. «Anotad vuestras mayores preocupaciones en un papel», dice la instructora, Rowda Olad. «¿Qué es lo que más os ha estresado últimamente?».

La mayoría de los presentes ronda los treinta años y trabaja para el gobierno u organizaciones internacionales. La vestimenta es moderna, los hombres van en vaqueros y camisa, las mujeres llevan largos vestidos y coloridos pañuelos para la cabeza. Están aquí para aprender algo sobre sí mismos, que la psicoeducación es la transmisión de conocimiento para la superación de enfermedades psíquicas. «Aquí podéis hablar de vuestras dificultades sin que nadie os juzgue», explica Rowda Olad al grupo. Una vez recogidas las preocupaciones de los presentes y leídas ante todos de forma anónima, se abren los abismos de la psique humana.

«Por las mañanas apenas consigo salir de la casa», lee un hombre con camisa a cuadros. «Tengo miedo cada día de que me maten», continúa una mujer con un pañuelo para la cabeza color turquesa. Otras manifestaciones son: «Las bombas me dan miedo»; «Tengo miedo de las explosiones»; «A veces me quedo paralizado por el miedo». Bombas, miedo, explosiones, y así sigue la lectura hasta el final.

Una vez que han sido leídas todas las preocupaciones, reina el silencio. Ni una risa, ni un cuchicheo, solo se oyen de vez en cuando disparos en la lejanía. «Hemos de aprender a hablar sobre nuestros miedos», añade entonces Rowda Olad. «Solo así puede este país volver a encontrar la normalidad».

Somalia, según estimó hace algunos años la Organización Mundial de la Salud, muestra una de las tasas más altas en enfermedades psíquicas a nivel internacional. Psicosis, esquizofrenia, trastornos bipolares, paranoyas, depresiones y trastornos de estrés posttraumático son los diagnósticos más usuales en el informe de la OMS. Una de cada tres personas estaría afectada. Las causas se extienden desde la pobreza hasta la guerra, el terror y una vida bajo un miedo continuo, pasando por el desempleo y el abuso de las drogas. «Los enormes problemas mentales seguirán marcando nuestra sociedad en las siguientes décadas», comenta Rowda Olad.

El doctor Habbed es de la misma opinión. Este hombre, cuyo nombre real es Abdirahman Ali Awale, ha levantado la mayor red de psiquiatría de Somalia y ha formado a innumerables especialistas. «Los problemas psíquicos tienen consecuencias de largo alcance en nuestra sociedad», afirma. Según él, la vida de la mayoría de personas de Mogadiscio ha mejorado considerablemente en los últimos años, aunque, para lograr una exitosa reconstrucción, se requieren más especialistas, terapias y grupos de conversación; en una palabra, más dinero para servicios de psiquiatría en todo el país. Cuando se le pregunta por el apoyo a sus centros por parte del Estado o de fondos internacionales para el desarrollo, el doctor solo se ríe. «Cero», contesta. «Exactamente cero.»

En realidad, los recursos invertidos en la salud mental del pueblo somalí se encuentran en total desproporción con la magnitud del problema. Según la Organización Mundial de la Salud, en 2017 solo había tres clínicas de psiquiatría y tres psiquiatras capacitados en todo el país. «La salud mental no representa una prioridad ni para el gobierno ni para los donantes extranjeros», comenta Rowda Olad. Si en algún momento Somalia encuentra la paz, de lo cual está convencida, saldrán a la luz las heridas internas de la sociedad. «Nos encontramos ante una bomba de relojería y la mayoría ni siquiera se ha percatado de ello»

El gran desabastecimiento en Somalia es un ejemplo extremo de un problema generalizado. Enfermedades psíquicas, tales como psicosis, depresiones o traumas, tienen graves consecuencias negativas en la salud pública de todas las regiones del mundo. Un gremio de expertos de la Comisión Lancet en materia de salud mental calculó en 2018 que la economía mundial perdería cerca de 16,1 billones de dólares estadounidenses entre 2011 y 2031. Especialmente en los países pobres, las enfermedades psíquicas contribuyen al empeoramiento de otras enfermedades, incrementan la pobreza o reducen la esperanza de vida de los afectados y de sus hijos. «Una de cada cuatro personas experimenta en su vida una enfermedad mental», afirmó en 2018 en un discurso António Guterres, secretario general de la ONU. «Sin embargo, el tema permanece en gran medida desatendido».

Lo mismo opina Erika Placella, subdirectora del Programa global Salud de la COSUDE. «Las inversiones globales en salud mental no se corresponden lo más mínimo con su magnitud», comenta, y sitúa esta dejadez en el contexto más amplio de las enfermedades no transmisibles (ENT). Estas abarcan, junto a las enfermedades psíquicas, a otras, tales como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer o las enfermedades respiratorias crónicas, siendo responsables cada año de la muerte de 40,5 millones de personas, lo que representa casi el 70 por cierto de todos los decesos a nivel mundial.

Dado que las enfermedades pueden tener su origen, entre otros aspectos, en un estilo de vida poco saludable (consumo de tabaco o alcohol) o en la inactividad física, se supuso durante mucho tiempo que las ENT eran enfermedades de la «riqueza», como se les llama, por representar un problema especialmente presente en los paises ricos. Sin embargo, según la OMS, más de las tres cuartas partes de todos los decesos relacionados con ENT afectan, realmente, a los países en desarrollo. A pesar de ello, solo un dos por ciento de todos los fondos para el desarrollo se destinan al área de la salud.

Según Luke Allen, investigador en materia de salud de la Universidad de Oxford, esta desproporción se debe a diversos motivos. En un artículo del Journal of Global Health Perspectives, señala que las ENT tienen menos carga emocional que otras enfermedades y, en gran medida, se perciben como no infecciosas e incluso como autogeneradas. Asimismo, sería difícil señalar los costes de una no intervención, mientras que las intervenciones suelen tardar bastante tiempo en mostrar resultados. Las causas de las ENT suelen ser tan complejas que su tratamiento requiere un enfoque global o, en su caso, interdisciplinar. El ejemplo de Irbid, en el norte de Jordania, muestra lo que ello significa en la práctica.

Jordania es un país estable en medio de una región en conflicto. Al norte y este se encuentran Siria e Irak, al oeste, los Territorios Palestinos Ocupados e Israel. Esta configuración ha contribuido a que en las últimas décadas cientos de miles de personas de los países vecinos encontraran refugio en Jordania. Irbid, a apenas 20 kilómetros al norte de la frontera siria, no tardó en acoger a numerosos sirios una vez estalló la guerra. Por este motivo, la ONG Médicos sin Fronteras (MSF) erigió aquí en el año 2014 una clínica para refugiados sirios con enfermedades no transmisibles.

Solo dos años más tarde se agregó una planta exclusiva de salud mental. «Enseguida nos dimos cuenta de que nuestros pacientes también tenían la necesidad de recibir apoyo psicológico y psiquiátrico», comenta Ali Abu Sager, responsable del equipo de cuidados en la clínica de MSF. «Es por ello por lo que hoy ofrecemos un amplio abanico de tratamientos». En resumen, nos llegan pacientes a la clínica por ENT, como enfermedades cardíacas o diabetes, y, según la necesidad, se transfieren a la planta de salud mental. Aquí reciben apoyo psicosocial en entrevistas individuales o en grupo, en un ambiente de confianza.

«Las molestias suelen estar íntimamente ligadas», precisa Ali Abu Sager. Su colega, Ahmed Bani Mufarij, quien se entrevista con los pacientes en la clínica de MSF, a menudo ha podido constatar que, por ejemplo, la hipertensión tiene su origen en estados de ansiedad. «La causa, por tanto, es psíquica, no física», afirma. En sus reuniones enseña a los afectados la forma en la que pueden hablar sobre sus molestias y gestionarlas. En caso de ser necesario un diagnóstico psiquiátrico, los pacientes son transferidos a instituciones asociadas.

Aunque la magnitud no sea la misma que en Somalia, en Jordania también se manifiesta una desproporción entre la oferta y la demanda. Aun cuando un cuarto de la población necesita apoyo psicosocial, solo existen dos psiquiatras y 0,27 psicólogos por cada 100'000 habitantes. Irbid, la tercera ciudad más grande del país, y en sus alrededores, solo cuenta con un psiquiatra oficial que recibe a pacientes. «Aparte hay consultas privadas», comenta el empleado de MSF, Ahmed Bani Mufarij. «Pero nuestros pacientes no pueden permitirse acudir a ellas por los altos costes». Dado que tampoco muchos de los nativos se pueden costear los caros tratamientos, la clínica de MSF recibe también a jordanos provenientes de las esferas sociales más desfavorecidas.

Una gran parte de los fondos para el desarrollo que actualmente se invierte en salud mental se destina al ámbito humanitario y a los países en situación de conflicto. Sin embargo, la problemática atañe de igual forma a los países pobres sin conflictos y a aquellos que ya los dejaron atrás. Así pues, no solo los refugiados sirios luchan contra los problemas de índole mental, sino también los jordanos, al haber sufrido una guerra. «Naturalmente, las personas que vienen de Siria traen consigo factores de estrés añadidos, como la guerra o los graves problemas financieros», comenta Ahmed Bani Mufarij. «En lo que respecta a sus problemas, las diferencias entre ambos grupos de población no son tan significativas».

Tampoco existen grandes diferencias en cuanto a la estigmatización. «En todas las sociedades se estigmatizan las enfermedades psíquicas, también en la nuestra», afirma Ali Abu Sager. Especialmente en las zonas rurales, parece usual tratar de locas a las personas con graves problemas psíquicos. Ello no solo le hace la vida más difícil a la persona en cuestión, sino también a su familia. «Si la gente me ve como a un loco, nadie querrá casarse con mi hija», señala el responsable del equipo de cuidados. Esta percepción trae como consecuencia que la persona afectada no se ponga en tratamiento por miedo.

Esta estigmatización se ha reducido, al menos, en las zonas urbanas de Jordania, explica el empleado de MSF. Incluso reconoce un cambio en la forma de pensar de sus propios pacientes. «Las personas que se muestran muy escépticas en la primera sesión suelen abrirse completamente en la segunda o tercera», explica Ali Abu Sager. «Y cuando nuestros pacientes se dan cuenta de que podemos ayudarlos, también lo hacen parientes y conocidos.»

Erika Placella, del Programa global Salud de la COSUDE, reconoce, al revisar los últimos diez años, que, a pesar de todas las críticas, también hay muchos aspectos positivos. A nivel de sociedad, el estigma de las enfermedades psíquicas se ha reducido en muchos países, al igual que la aceptación ha aumentado. En el ámbito de la medicina se han realizado grandes progresos en la comprensión de las causas biológicas, así como de los factores de riesgo. También se dispone de herramientas terapéuticas más avanzadas. Por otra parte, a nivel político los avances son palpables. «Se podría decir que la salud mental ha sabido establecerse entre las preocupaciones de la comunidad internacional», indica Erika Placella.

Por tanto, la OMS ha hecho de la salud mental una prioridad, para lo cual se apoya en una iniciativa especial hasta el 2023 destinada a garantizar en doce países prioritarios una cobertura sanitaria universal en este ámbito. Suiza también participa en esta iniciativa; asimismo, un proyecto pionero apoyado por la COSUDE muestra el camino a seguir.

Antes de la guerra no existía en Bosnia y Herzegovina ni uno solo centro de salud mental, mientras que actualmente ya hay 72 en todo el país. Esta evolución es el resultado de una reforma en el ámbito de la salud mental que comenzó en el año 1996 y que cuenta, desde hace casi diez años, con el apoyo de Suiza. Los cantones de Berna, Jura, Ginebra y Friburgo han empleado sus conocimientos durante ocho años en apoyo a la reforma.

Ha sido posible reducir la estigmatización de las personas con dolencias psíquicas. Asimismo, se ha ampliado y descentralizado la oferta de tratamientos en atención primaria, por lo que es más fácil para la población encontrar ayuda en las cercanías. A ello se añade el hecho de que el nuevo sistema no viene financiado por donantes externos, sino que son los presupuestos del Estado los que asumen este gasto de forma sostenible. A pesar de que aún existen muchas lagunas, lo cierto es que en las últimas dos décadas Bosnia y Herzegovina ha pasado de ser un país en desarrollo a un modelo a seguir en materia de salud mental. ¿Cómo ha sido ello posible?

«No tenemos una respuesta sencilla a esta pregunta», contesta Maja Zaric, quien ha seguido de cerca el proceso en calidad de responsable del programa y asesora de política de desarrollo en la embajada suiza en Sarajevo. Para empezar, no fueron donantes externos quienes iniciaron la reforma, sino el país mismo. Las autoridades tenían mucho interés desde el principio en que la reforma funcionase. Este factor de éxito está estrechamente ligado con el segundo factor, que se refiere a circunstancias externas. Cuando se pusieron en marcha las reformas, Bosnia y Herzegovina había pasado por una guerra devastadora, había muchos veteranos de guerra golpeados psíquicamente, familias destrozadas y estrés postraumático por la guerra. «Las autoridades se dieron cuenta de que el sistema de salud que había en ese momento no era capaz de asumir estos desafíos», explica Maja Zaric. De ahí surgió el propósito de reducir las hospitalizaciones de personas con problemas psíquicos y reemplazar los grandes centros psiquiátricos por instituciones más pequeñas y a nivel de municipio.

Según Maja Zaric, el tercer factor de éxito se refiere a la combinación entre el conocimiento extranjero y las capacidades existentes en el país. Las innovaciones se pusieron en marcha sin que fuese necesaria su implementación por parte de actores externos. Además, se intentó desde el principio desarrollar una oferta complementaria de servicios destinados a las distintas dolencias psíquicas. Como consecuencia, los equipos multidisciplinarios, formados por psiquiatras, psicólogos, cuidadores y trabajadores sociales, ofrecen terapias de alta calidad y realizan campañas de sensibilización en las comunidades.

El último factor de éxito mencionado por Maja Zaric es la vinculación jurídica de la reforma. En el desarrollo de nuevas ofertas siempre se tuvo muy en cuenta que estas estuviesen acompañadas por las correspondientes modificaciones de la legislación. Así, por ejemplo, factores como los derechos de los pacientes, la financiación estatal o la asunción de gastos, quedan recogidos en la legislación a través del seguro de enfermedad. Incluso la población sin seguro médico tiene derecho a ser tratada en centros de salud mental. «Las personas con dolencias psíquicas ya no tienen que permanecer semanas o meses en una clínica psiquiátrica», comenta Maja Zaric. Según ella, las oportunidades de curación han mejorado y los costes relativos a la atención sanitaria mental se han reducido. «Naturalmente, existe potencial de mejora», añade la empleada de la embajada suiza. El país ha experimentado enormes progresos y la reforma se ha convertido en un referente más allá de las fronteras del país, ya que muestra lo que es posible hacer para promover la salud mental.

Artículo de Christian Zeier, publicado en «Un solo mundo» 02/2020.